Todos os campos em laranja, são obrigatórios.
Informações do Segurado Nome Completo:
CPF: Data de Nascimento: Telefone:
E-mail: Possui Conta Corrente no Banco Bradesco? Sim Não
Informações do Veículo Veículo: Modelo/Ano: Placa:
Chassi: Cor:
Possui algum anti-furto instalado no veiculo?:
Câmbio: Manual Automático
O Veículo está quitado? Sim Não
O Veículo é 0km? Sim Não
Tipo do Seguro: Seguro Novo Renovação
Informações do Condutor Principal Nome Completo do Condutor:
CPF: Data de Nascimento: Tempo de Habilitação:
Avaliação de Risco Profissão: Estado Civil: CEP Pernoite:

Reside com o segurado pessoas entre 18 e 26 anos?
Não Sim (Não vai utilizar o veículo) Sim (Vai utilizar o veículo)


Garagem ou Estacionamento Fechado?
Residência Sim Não
Trabalho Sim Não Não utiliza
Faculdade Sim Não Não utiliza

Qual o tipo de residência do condutor do veículo? Casa Apartamento Casa em Condominio Fechado

O veículo contém kit gás? Sim Não

O Principal condutor utiliza o veículo para visitar cliente, fornecedores ou prestar serviços? Sim Não